Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Каждый год миллионы людей по всему миру сталкиваются с одной из самых распространённых проблем органов пищеварения — желчнокаменной болезнью. Камни в желчном пузыре могут годами не давать о себе знать, а потом внезапно напомнить о своём существовании острой болью под правым ребром. Или обнаружиться совершенно случайно при УЗИ, назначенном по другому поводу.

Желчный пузырь — небольшой грушевидный орган под печенью — выполняет важную работу: он накапливает желчь, вырабатываемую печенью, и выбрасывает её в кишечник для переваривания жиров. Когда состав желчи нарушается, в ней начинают формироваться кристаллы, которые со временем превращаются в камни. Они бывают разными: мелкими, как песчинки, или крупными, размером с грецкий орех; твёрдыми или мягкими; одиночными или множественными.

Долгое время стандартным решением при обнаружении камней было полное удаление желчного пузыря — холецистэктомия. И во многих случаях это действительно оправдано. Но современная хирургия предлагает и другой подход: удаление только камней с сохранением самого органа. Такая тактика возможна при соблюдении определённых условий и требует высокой квалификации хирурга.

В этой статье мы подробно расскажем, почему появляются камни, как их распознать, какие методы диагностики и лечения существуют сегодня, и когда есть шанс сохранить желчный пузырь. Информация основана на современных клинических рекомендациях и практике ведущих хирургических центров.

Желчнокаменная болезнь редко возникает по одной причине — обычно это сочетание нескольких факторов, которые нарушают нормальный состав желчи или замедляют её отток. Чтобы понять, почему появляются камни, стоит разобраться в механизмах их формирования.

Основная причина образования холестериновых камней — дисбаланс в составе желчи. Когда печень выделяет слишком много холестерина или недостаточно желчных кислот и фосфолипидов, холестерин не может полностью раствориться. Он выпадает в осадок, образуя кристаллы, которые постепенно склеиваются в камни.

Пигментные камни формируются по другому механизму: при повышенном распаде эритроцитов (гемолизе) или заболеваниях печени в желчи накапливается избыток билирубина, который тоже кристаллизуется.

Даже при нормальном составе желчи камни могут появиться, если желчь застаивается в пузыре. Это происходит при:

• дискинезии желчевыводящих путей — нарушении сократимости пузыря;
• длительном голодании или очень низкокалорийных диетах;
• беременности — гормоны расслабляют мышцы, в том числе стенку пузыря;
• малоподвижном образе жизни.

Застой даёт кристаллам время «склеиться» и превратиться в полноценные камни.

Некоторые люди предрасположены к желчнокаменной болезни больше других. Ключевые факторы:

• Пол и возраст — женщины после 40 лет болеют чаще мужчин (соотношение до 4:1), особенно при многократных беременностях или приёме гормональных препаратов;
• Избыточный вес — жировая ткань влияет на обмен холестерина;
• Быстрое похудение — при резкой потере веса печень усиленно выделяет холестерин в желчь;
• Наследственность — если у близких родственников были камни, риск повышается;
• Сахарный диабет и метаболический синдром — нарушают липидный обмен;
• Цирроз печени и гемолитические анемии — способствуют образованию пигментных камней.

Желчнокаменная болезнь развивается постепенно, и её течение можно разделить на стадии. Кроме того, сами камни различаются по составу, размеру и расположению — всё это влияет на выбор тактики лечения.

Врачи выделяют три основные стадии:

• Физико-химическая стадия — нарушение состава желчи, когда холестерин или билирубин начинают выпадать в осадок. На этом этапе камней ещё нет, но условия для их образования уже созданы. Диагностировать эту стадию сложно — симптомов нет, а изменения в желчи выявляются только при специальных исследованиях.
• Латентная (бессимптомная) стадия — камни уже сформировались, но не мешают оттоку желчи и не вызывают воспаления. Человек чувствует себя хорошо, заболевание обнаруживают случайно при УЗИ. Эта стадия может длиться годы, а у некоторых людей так и не перейти в следующую фазу.
• Осложнённая стадия — камни начинают проявлять себя: вызывают боль, воспаление желчного пузыря (холецистит), закупорку протоков или другие осложнения. Именно на этой стадии пациенты обращаются к врачу.

Камни различают по нескольким параметрам:

По химическому составу:

• холестериновые (светлые, плотные, до 80% случаев);
• пигментные (тёмные, хрупкие, при заболеваниях печени или крови);
• смешанные (сочетание компонентов).

По размеру:

• мелкие (менее 5 мм) — чаще вызывают осложнения, так как могут мигрировать в протоки;
• средние (5–15 мм);
• крупные (более 15 мм) — обычно остаются в пузыре, но могут деформировать его стенку.

По количеству:

• одиночные;
• множественные (чаще при холестериновых камнях).

По локализации:

• в полости желчного пузыря (холецистолитиаз);
• в общем желчном протоке (холедохолитиаз) — более опасная ситуация, требующая срочного вмешательства.

Знание стадии и характеристик камней помогает врачу принять взвешенное решение: наблюдать, лечить консервативно или рекомендовать операцию. Бессимптомные камни небольшого размера часто не требуют немедленного вмешательства, тогда как крупные или мигрирующие камни — повод для активной тактики.

Большинство людей с камнями в желчном пузыре долгое время ничего не чувствуют. Бессимптомная желчнокаменная болезнь — самая частая ситуация. Камни обнаруживают случайно при УЗИ, сделанном по другому поводу. Такие пациенты могут годами не сталкиваться с проявлениями болезни — у 20–30% людей симптомы так и не появятся.

Но когда камень начинает мешать оттоку желчи или вызывает воспаление, возникают характерные симптомы.

• Боль в правом подреберье — тупая, ноющая, усиливающаяся после еды, особенно жирной, жареной или острой. Может отдавать в правую лопатку, плечо или спину.
• Тяжесть и дискомфорт в верхней части живота после приёма пищи.
• Горечь во рту — особенно по утрам.
• Вздутие живота, метеоризм, ощущение переполненности.
• Тошнота, реже — рвота без облегчения.

Эти симптомы неспецифичны — они могут быть при многих заболеваниях ЖКТ. Поэтому без УЗИ поставить диагноз невозможно.

Это острый приступ, возникающий, когда камень закупоривает шейку желчного пузыря или проток. Признаки:

• внезапная, интенсивная боль в правом подреберье или в эпигастрии;
• боль не проходит в покое, не купируется изменением положения тела;
• приступ длится от 15 минут до нескольких часов;
• часто сопровождается тошнотой, рвотой, потливостью;
• после окончания приступа человек чувствует усталость.

Желчная колика — повод обратиться к врачу. Даже если боль прошла сама, риск повторного приступа и осложнений высок.

Немедленно вызывайте скорую помощь, если боль сопровождается:

• высокой температурой (выше 38 °С);
• пожелтением кожи и глаз (желтухой);
• темной мочой и обесцвеченным калом;
• сильной слабостью, головокружением.

Эти признаки говорят о серьёзных осложнениях — остром холецистите, закупорке общего желчного протока или воспалении поджелудочной железы. Такие состояния требуют экстренной медицинской помощи.

Камни в желчном пузыре опасны не сами по себе, а своими осложнениями. Многие люди живут с камнями годами без проблем, но однажды может развиться состояние, требующее экстренной помощи. Знать о возможных осложнениях важно — это помогает вовремя распознать тревожные симптомы.

Самое частое осложнение. Возникает, когда камень закупоривает шейку желчного пузыря или его проток. Желчь застаивается, повышается давление внутри органа, присоединяется бактериальная инфекция. Симптомы:

• сильная постоянная боль в правом подреберье;
• температура 38–39 °С;
• тошнота, рвота;
• напряжение мышц живота справа.
• Без лечения острый холецистит может привести к разрыву стенки пузыря или гнойному расплавлению тканей.

Развивается, когда мелкий камень мигрирует из желчного пузыря и закупоривает общий проток в месте впадения в двенадцатиперстную кишку — там, где проходит и проток поджелудочной железы. Ферменты поджелудочной железы не могут выйти в кишечник и начинают «переваривать» саму железу. Это тяжёлое состояние с сильной болью опоясывающего характера, рвотой, требующее немедленной госпитализации.

Возникает при закупорке общего желчного протока камнем. Желчь не поступает в кишечник, билирубин накапливается в крови. Признаки:

• пожелтение кожи и глазных яблок;
• темная, «пивная» моча;
• почти белый кал;
• кожный зуд.
• Желтуха сама по себе не угрожает жизни, но длительная закупорка может привести к воспалению печени и почек.

Гнойное воспаление желчных протоков на фоне закупорки камнем и присоединения инфекции. Опасное состояние с высокой температурой (до 40 °С), ознобами, желтухой и снижением давления. Требует экстренного восстановления оттока желчи — обычно через эндоскопическую процедуру (ЭРХПГ).

Гнойное расплавление содержимого пузыря при длительной закупорке. Орган превращается в мешок с гноем. Состояние сопровождается высокой температурой, сильной болью, признаками общей интоксикации. Лечение — срочная операция.

Разрыв стенки органа из-за высокого давления или гнойного расплавления тканей. Желчь и гной попадают в брюшную полость, вызывая перитонит — воспаление брюшины. Это угрожающее жизни состояние, требующее немедленной операции.

Длительное присутствие камней, особенно крупных (более 3 см), повышает риск развития рака желчного пузыря. Это редкое, но крайне агрессивное заболевание. Риск возрастает при камнях, существующих более 5–10 лет.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — золотой стандарт диагностики желчнокаменной болезни. Метод доступен, безопасен, не требует подготовки и позволяет обнаружить камни размером от 2 мм. На экране камни выглядят как гиперэхогенные (светлые) образования с «акустической тенью» позади них — это надёжный признак наличия конкремента.

При УЗИ врач оценивает:

• количество камней — один или несколько;
• размер самого крупного камня;
• расположение — в полости пузыря или в протоках;
• состояние стенки желчного пузыря — утолщение указывает на воспаление;
• диаметр общего желчного протока — расширение говорит о закупорке.

Если УЗИ не даёт полной картины или есть подозрение на камни в протоках, применяют дополнительные методы:
МРТ с МР-холангиографией — визуализирует желчные протоки без контраста и инвазивных манипуляций. Позволяет точно определить местоположение камней в протоках, оценить их размер и количество. Часто используется перед планированием операции.
Компьютерная томография (КТ) — менее чувствительна для выявления холестериновых камней (они могут быть «незаметны» на КТ), но хорошо показывает осложнения: воспаление, скопление жидкости, перфорацию стенки.
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — одновременно диагностическая и лечебная процедура. Через эндоскоп вводят контраст в протоки и делают рентгеновские снимки. Позволяет не только увидеть камни в протоках, но и удалить их в ходе той же процедуры. Применяется при подтверждённой закупорке общего желчного протока.
Лабораторные анализы не выявляют камни напрямую, но помогают оценить осложнения:

• повышение билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ — признак закупорки протоков;
• повышение АЛТ, АСТ — указывает на поражение печени;
• лейкоцитоз и С-реактивный белок — признак воспаления при остром холецистите.

Когда стоит сделать УЗИ брюшной полости:

• боль или тяжесть в правом подреберье после еды;
• горечь во рту, особенно по утрам;
• приступы желчной колики в анамнезе;
• плановое обследование после 40 лет при наличии факторов риска (ожирение, диабет, многократные беременности).

Выбор тактики лечения желчнокаменной болезни зависит от нескольких факторов: есть ли симптомы, размер и количество камней, состояние стенки желчного пузыря, возраст пациента и наличие осложнений. Универсального подхода не существует — решение принимают индивидуально.

Если камни обнаружены случайно и никогда не вызывали боли или дискомфорта, многие врачи рекомендуют выжидательную тактику с регулярным контролем. Операция в этом случае не обязательна — по статистике, только у 20–30% людей с бессимптомными камнями со временем разовьются приступы или осложнения.
Наблюдение включает УЗИ каждые 6–12 месяцев и внимание к появлению симптомов. Однако есть ситуации, когда даже бессимптомные камни становятся показанием к операции:

• камень крупнее 2–3 см (повышенный риск рака желчного пузыря);
• кальцификация стенки пузыря («фарфоровый» желчный пузырь);
• полипы в сочетании с камнями;
• проживание в удалённом регионе без доступа к экстренной помощи;
• планируемая трансплантация органов или бариатрическая операция.

Медикаментозное растворение камней применяется редко и только при строгих условиях:

• камни исключительно холестериновые (подтверждено по УЗИ);
• размер не более 15 мм;
• желчный пузырь сохраняет сократимость;
• протоки проходимы.

Препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты принимают от 6 месяцев до 2 лет. Эффективность невысока — камни растворяются лишь у 30–50% пациентов, а в 50% случаев они появляются снова в течение 5 лет после отмены препарата. Поэтому этот метод обычно рассматривают как временную меру для пациентов с высоким риском операции.

Дробление камней ударной волной (литотрипсия) сегодня практически не применяется из-за высокого риска осложнений и частых рецидивов.

При появлении симптомов или осложнений операция становится методом выбора. Стандартный подход — лапароскопическая холецистэктомия, то есть удаление всего желчного пузыря через 3–4 прокола. Преимущества:

• минимальная травма;
• короткий срок пребывания в стационаре (1–2 дня);
• быстрое восстановление (возвращение к работе через 1–2 недели);
• низкий риск осложнений при выполнении опытным хирургом.

Однако удаление органа — не единственный вариант. Современная хирургия предлагает органосохраняющие методы, когда удаляются только камни, а сам желчный пузырь остаётся на месте. Такой подход возможен при соблюдении определённых условий и требует высокой квалификации хирурга. Подробнее об одном из таких методов — холецистолитотомии EMIC — рассказано в следующем разделе.

Холецистолитотомия EMIC — это органосохраняющая операция, при которой удаляются только камни, а сам желчный пузырь остаётся на месте и продолжает выполнять свою функцию в пищеварении. Метод разработан для пациентов, которые хотят избавиться от камней, но сохранить орган.

Операция выполняется лапароскопическим доступом — через небольшие проколы в брюшной стенке. Хирург аккуратно вскрывает полость желчного пузыря, извлекает все камни, тщательно промывает полость и ушивает разрез. Важный этап — проверка проходимости протоков и отсутствия остаточных камней.

Ключевые преимущества метода:

• сохранение физиологической функции желчного пузыря;
• более быстрое восстановление по сравнению с полным удалением органа;
• отсутствие необходимости адаптироваться к жизни без желчного пузыря;
• снижение риска послеоперационных расстройств пищеварения (диарея, метеоризм, непереносимость жирной пищи).

Однако метод имеет строгие показания. Холецистолитотомия возможна при:

• размере камней не более 2–3 см;
• отсутствии выраженного воспаления или утолщения стенки пузыря;
• сохранённой сократимости органа;
• отсутствии полипов или других патологических образований;
• проходимости желчных протоков.

При наличии крупных камней, хронического воспаления, кальцификации стенки или полипов показана классическая холецистэктомия — полное удаление органа.

Холецистолитотомия EMIC требует высокой квалификации хирурга и современного оборудования. Не во всех клиниках выполняют этот метод — многие хирурги предпочитают стандартную холецистэктомию как более предсказуемую и окончательную процедуру.

На холецистолитотомии EMIC специализируется хирург Сусин Сергей Вячеславович. Он выполняет органосохраняющие операции на желчном пузыре, помогая пациентам избавиться от камней без удаления органа. Если вам поставили диагноз «желчнокаменная болезнь» и предлагают удалить желчный пузырь, имеет смысл проконсультироваться для оценки возможности органосохраняющего лечения.

Полностью исключить риск желчнокаменной болезни невозможно — на её развитие влияют возраст, генетика и гормональный фон. Но можно значительно снизить вероятность появления камней, если следовать нескольким простым принципам.

Поддерживайте стабильный вес тела
Избыточный вес повышает концентрацию холестерина в желчи, а резкое похудение — особенно на строгих диетах — заставляет печень усиленно выделять холестерин. Оба сценария способствуют камнеобразованию. Идеальный вариант — постепенное снижение веса не более чем на 0,5–1 кг в неделю при избытке массы тела. А после достижения цели — поддержание стабильного веса без «качелей».

Питайтесь регулярно и дробно
Длительные перерывы между приёмами пищи приводят к застою желчи в пузыре. Оптимальный режим — 4–5 приёмов пищи небольшими порциями с интервалами 3–4 часа. Даже лёгкий перекус (яблоко, йогурт) лучше, чем 12-часовое голодание. Ужинать желательно за 2–3 часа до сна.

Выбирайте правильные жиры
Полный отказ от жиров вреден — желчь должна регулярно оттекать. Но предпочтение стоит отдавать полезным источникам: оливковое и льняное масло, авокадо, жирная рыба, орехи. Ограничьте трансжиры (фастфуд, выпечка промышленного производства) и насыщенные животные жиры в больших количествах.

Ешьте больше клетчатки
Овощи, фрукты, цельнозерновые крупы и бобовые помогают нормализовать обмен холестерина и улучшают моторику желчевыводящих путей. Старайтесь, чтобы половина вашего рациона состояла из овощей и зелени.

Пейте достаточно воды
При недостатке жидкости желчь становится более концентрированной, что способствует выпадению кристаллов. Цель — 1,5–2 литра чистой воды в день (при отсутствии противопоказаний со стороны сердца или почек).

Двигайтесь
Малоподвижный образ жизни замедляет отток желчи. Достаточно 30 минут ходьбы ежедневно или 150 минут умеренной активности в неделю (плавание, велосипед, танцы). Регулярные движения «раскачивают» желчный пузырь естественным образом.

Беременным — особое внимание
Гормональные изменения во время беременности расслабляют стенку желчного пузыря, повышая риск застоя желчи. Важно не допускать чрезмерного набора веса, питаться дробно и после родов постепенно возвращаться к активному образу жизни.

Кому стоит чаще проверяться
Если у вас есть факторы риска (женщины после 40 лет, избыточный вес, диабет, семейный анамнез), делайте УЗИ брюшной полости раз в 1–2 года — даже если ничего не беспокоит. Раннее выявление камней позволяет выбрать тактику до появления осложнений.

Профилактика — это не разовые меры, а образ жизни. И даже если камни уже есть, эти правила помогут замедлить их рост и снизить риск приступов.

Диета при камнях в желчном пузыре — не про «лечебное голодание» и не про волшебное растворение камней. Её цель проще и практичнее: снизить нагрузку на желчный пузырь, предотвратить приступы желчной колики и замедлить образование новых камней. Придерживаться её стоит даже если камни пока не беспокоят.

Главный принцип — регулярность
Желчный пузырь работает как насос: чем реже вы едите, тем дольше желчь застаивается, тем выше риск кристаллизации. Идеальный режим — 4–5 приёмов пищи небольшими порциями с интервалами 3–4 часа. Пропускать завтрак особенно вредно: за ночь желчь уже скопилась, а утренний приём пищи запускает её отток.

Что стоит включить в рацион

• Овощи и зелень — капуста, кабачки, морковь, свёкла, салаты (кроме редиса и редьки);
• Фрукты — яблоки, груши, бананы, арбуз (умеренно);
• Крупы — овсянка, гречка, рис, пшено;
• Нежирное мясо и рыба — курица без кожи, индейка, говядина, треска, хек, минтай;
• Молочные продукты с низкой жирностью — кефир, творог, йогурт без добавок;
• Растительные масла — оливковое, подсолнечное (1–2 ст. л. в день как заправка);
• Сухарики, галетное печенье, вчерашний хлеб.

Готовьте на пару, запекайте или тушите. Жарка даже на хорошем масле создаёт нагрузку на желчный пузырь.

Что лучше ограничить или исключить

• Жирное мясо — свинина, утка, гусь, сало;
• Жареные блюда — особенно во фритюре;
• Субпродукты — печень, почки, мозги;
• Консервы, копчёности, колбасы;
• Сливочное масло, маргарин, сметана высокой жирности;
• Острые специи, хрен, горчица, чеснок в больших количествах;
• Алкоголь — особенно крепкий и пиво;
• Газированные напитки, крепкий кофе натощак;
• Бобовые в больших объёмах — могут вызывать вздутие.

Не нужно полностью отказываться от всего «вкусного». Иногда можно позволить себе небольшой кусочек запечённой свинины или десерт — но не делать это системой.

Питьевой режим
Пейте 1,5–2 литра жидкости в день: чистая вода, слабый чай, компоты из сухофруктов, отвар шиповника. Избегайте ледяных напитков — желчь хуже оттекает при резком охлаждении.

После еды — не ложиться
В первые 1,5–2 часа после приёма пищи старайтесь не ложиться горизонтально — это помогает желчи двигаться по протокам под действием гравитации.

После удаления желчного пузыря
Если операция уже сделана, диету соблюдают первые 3–6 месяцев особенно строго, затем постепенно расширяют рацион. Многие пациенты со временем возвращаются к обычному питанию, но жирную и жареную пищу всё равно переносят хуже.

Желчнокаменная болезнь — распространённая проблема, но не приговор. Многие люди живут с камнями годами без симптомов, а при появлении первых признаков современная медицина предлагает несколько вариантов решения.

Стандартный подход — удаление желчного пузыря — оправдан во многих случаях, особенно при крупных камнях, частых приступах или осложнениях. Но это не единственный путь. Если условия позволяют, можно рассмотреть органосохраняющее лечение: удалить только камни, оставив желчный пузырь на месте. Такой подход помогает избежать необходимости адаптироваться к жизни без органа и снижает риск послеоперационных расстройств пищеварения.

Холецистолитотомия EMIC — один из методов, позволяющих сохранить желчный пузырь при наличии камней. Операция выполняется лапароскопически, требует тщательного отбора пациентов и высокой квалификации хирурга. Она подходит не всем, но для подходящих кандидатов открывает возможность избавиться от проблемы без потери органа.

Если вам диагностировали камни в желчном пузыре и сразу предлагают удаление органа, не торопитесь соглашаться. Получите второе мнение. Возможно, ваш случай подходит для органосохраняющего лечения.

Хирург Сусин Сергей Вячеславович специализируется на холецистолитотомии EMIC и других органосохраняющих операциях на желчном пузыре. Он оценивает каждого пациента индивидуально и помогает выбрать тактику, которая подходит именно вашей ситуации — будь то наблюдение, органосохранение или классическая холецистэктомия.

Главное — не игнорировать проблему и не откладывать визит к специалисту. Раннее обращение даёт больше возможностей для выбора и снижает риск серьёзных осложнений.